産婦人科の病気 4. 不妊について
不妊症とは？
不妊症とは？
結婚して1年以上たっても妊娠しない時、その夫婦は不妊症と言えます。女性、男性または両方にいろいろな原因があって妊娠できないのです。何故妊娠できないか、できるだけ早く診察を受け、不妊の原因を確かめる必要があります。
不妊の原因にはどんなものがあるか？
不妊の原因には次に示すような原因が挙げられています。
- 女性側の原因
- a.排卵障害 間脳下垂体性排卵障害、高プロラクチン血症、多嚢胞性卵巣、卵巣性排卵障害
- b.卵管の異常 狭窄、癒着、閉鎖、卵管水腫
- c.子宮体部の疾患 子宮筋腫、子宮腺筋症、先天奇形、発育不全、子宮腔内癒着
- d.子宮頚管因子 頚管粘液分泌不全、子宮頚管炎（淋菌、クラミジア感染症など）
- e.子宮内膜症、卵巣チョコレート嚢胞
- f.黄体機能不全
- g. 免疫性不妊 抗精子抗体陽性
- 男性側の原因
- a.精子の異常 無精子症、乏精子症（精子が少ない）、精子無力症（運動率が低い）、奇形精子症（奇形精子が多い）
- b.性交障害 勃起不全（ED）など
女性男性とも両方に原因がある場合や、原因が見つからない場合もあります。
不妊の原因を見つけるための基本検査は？
不妊の原因を明らかにするには、正周期の時期に合わせて必要な検査を受けなければなりません。 もちろん女性だけでなく男性側の検査も必要です。基本的な検査以外の詳しい検査が必要な場合は精密検査が行われます。
１） 女性側検査
| 検査名 | 目的 | 時期 | 卵管疎通性検査（子宮卵管造影、通気通水、超音波卵管造影） | 卵管の通過性、子宮の形の異常 | 月経終了後排卵までの間 |
| 頚管粘液検査、フーナーテスト | 頚管粘液の性状と精子との適合性 | 排卵期 |
| 超音波断層法 | 卵胞の発育、内膜の厚み、排卵の確認、筋腫や卵巣嚢腫の診断など | 適宜 |
| 黄体ホルモン、プロラクチン測定 | 黄体機能不全、高プロラクチン血症の診断 | 高温期中期 |
| LH-RHテスト | 卵巣機能の検査 | 月経３～５日目 |
| クラミジア抗原、抗体 | クラミジア感染の有無 | 適宜 |
| 抗精子抗体、自己抗体 | 免疫性不妊の診断 | 適宜 |
2）男性側検査
| 検査名 | 目的 | 時期 |
| 精液検査 | 精子濃度、運動率、奇形率 | 数日間禁欲後 |
| ホルモン検査 | 精巣機能 | 精液検査で異常があった場合 |
不妊治療はどのように行われるか？
検査の結果原因が明らかになった場合は、まずその原因を取り除くことを中心に治療が開始されます。原因療法を行っても妊娠しない場合や原因のはっきりしない場合は、妊娠の確立を高めるために治療の内容を段階的にステップアップしていきます。
不妊原因の精査と治療方針の説明
- １） ステップ１
- ２） ステップ２
- ３） ステップ３
- ４） ステップ４
不妊原因の精査と治療方針の説明を行いつつ、タイミングを合わせることを主体に３～６ヶ月程妊娠を期待します。
排卵障害には排卵誘発剤の内服や注射を用いて排卵させます。男性因子や頚管因子には人工授精を行います。黄体機能不全には黄体ホルモンやhCGを投与して着床しやすくします。 原因不明不妊には過排卵刺激、人工授精、卵管通水などを組み合わせて妊娠の確立を高めます。
子宮内膜症、卵管因子、子宮筋腫、卵巣嚢腫などがある場合は、腹腔鏡または開腹により手術的に妊娠しやすくすることを考えます。また大きな異常がないのにステップ２までの治療で妊娠しない場合は腹腔鏡検査を考慮します。
ステップ３までの治療で妊娠しない長期難治性不妊の方は、体外受精や顕微授精などの補助生殖医療を受けることになります。
もちろんすべての方がこのステップ通りに段階的に進まなければならないということではなく、原因の程度や年齢などによっては省略されるステップもあります。
体外受精－胚移植とは？
もともと体外受精－胚移植は卵管性不妊の治療法として開発され、１９７８年にイギリスで初めて成功した方法ですが、現在では重症男性不妊、子宮内膜症、原因不明不妊などすべての長期難治性不妊に対して行われています。
現在日本ではどの位の体外受精が行われているかというと、2020年の統計では、一年間に約45万件の体外受精（顕微授精、凍結胚移植も含む）が行われ約6万人の赤ちゃんが生まれています。体外受精はいくつかのステップからなりたっていますが、大きく分けると以下の６つに分類されます。
- 卵巣過排卵刺激
- 採卵
- 卵子と精子の受精
- 受精卵の培養
- 胚移植
- 黄体期管理と妊娠判定
自然周期では通常１個しか卵胞が育たず採卵の確率が悪くなるため、体外受精では排卵がある人にも何らかの排卵誘発剤を使用して、一度にたくさんの卵胞が育つように卵巣を刺激します。その際途中で排卵してしまって採卵できなることを避けるために、GnRHアゴニストまたはアンタゴニストと呼ばれる薬剤や黄体ホルモン製剤を併用して刺激するなど、卵巣過排卵刺激の方法には多くのバリエーションがあります。
卵胞が十分に育ったところで採卵が行われます。採卵は通常経膣超音波装置を用いて膣から卵巣に細長い針を刺して卵胞液を吸引することで行われます。卵胞液の中から卵子を探し出して培養器の中で保管します。
通常精子に異常がない場合は卵子に精子を混ぜるだけで６０～７０％が受精します。しかし精子に異常がある場合は受精しないことが多いため、顕微鏡を見ながら卵子に精子を一匹だけ注入してやるという方法をとります。前者を媒精、後者を顕微授精と呼んでいます。現在では無精子症の男性でも、精巣から手術的に精子が採取（この方法をTESEといいます）できれば顕微授精で受精卵を得ることは可能です。
正常に受精した卵を通常２～３日培養すると４～８細胞の胚に発育します。さらに２～３日培養を続けると一部は胚盤胞と呼ばれる段階まで発育します。
胎盤胞胚移植は通常採卵後5〜6日目に行われます。多胎の問題があるため戻せる個数は最大でも2個までです。細いカテーテル（チューブ）に胚を吸っておいて子宮内に注入します。最近では胚盤胞の段階で胚移植する方も増えてきましたが、良好な胚盤胞は着床率が高いため、移植する胚の数を一個にし多胎を減らすというメリットがあります。胚移植しなかった良好胚は凍結保存しておき、採卵周期以後にあらためて胚移植することが可能です。
胚移植後は着床を促すために黄体ホルモンを補充します。通常移植後２週間目に妊娠の判定を行います。